Rau cài răng lược là một bất thường do gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung và có thể xuyên qua thành tử cung ra ngoài.

Loại bệnh lý này thường gặp ở phụ nữ có sẹo mổ ở tử cung, ở thể rau tiền đạo trung tâm và cũng có thể gặp ở những người phụ nữ có tiền sử nạo hút thai nhiều lần. Việc chẩn đoán hiện nay chủ yếu dựa vào siêu âm trong theo dõi thai thông qua một số dấu hiệu gợi ý. Trường hợp được thông báo dưới đây có rất nhiều điểm đặc biệt mà rất ít khi gặp.

Thai phụ Nguyễn Thị Ph, 40 tuổi, giáo viên ở huyện Hưng Hà, tỉnh Thái Bình.Về mặt tiền sử nội khoa không có gì đặc biệt, riêng tiền sử ngoại khoa thì có 1 lần mổ tắc ruột do giun lúc 9 tuổi, phẫu thuật mổ theo Mac-Burney. Tiền sử sản khoa có 1 lần đẻ bình thường năm 1999, 2 lần thai chết lưu có nạo buồng tử cung vào năm 2005 và 2007.

Thai nghén lần này diễn biến 1 cách bình thường cho đến trước thời điểm thai phụ đi khám bệnh vì thai 31 tuần, đau bụng nhiều nhưng không kèm ra máu, không kèm theo cơn co tử cung

Thai phụ được chuyển từ tỉnh Thái Bình lên qua 5 bệnh viện đến Bệnh viện Phụ sản Trung ương với chẩn đoán thai 31 tuần, đau bụng chưa rõ nguyên nhân.

TS. Trần Danh Cường - Trưởng khoa Sản 1 đang tư vấn cho người nhà bệnh nhân

Khi vào viện, thai phụ đau bụng nhiều, đau lan khắp bụng, không có điểm đau khu trú, toàn trạng bình thường, mạch 80 l/p, HA 110/70 mmHg, không có dấu hiệu thiếu máu, không có dấu hiệu của nhiễm khuẩn và không có dấu hiệu của choáng; chiều cao tử cung 28 cm, vòng bụng 93 cm, không có cơn co tử cung, tim thai nghe đều, rõ 140 l/p, không có phản ứng thành bụng; thăm âm đạo thấy CTC đóng kín, không ra máu, không ra nước; Siêu âm: thai có kích thước tương ứng với 31 tuần, tim thai bình thường, rau bám đáy và lệch sang góc bên phải tử cung; xét nghiệm sinh hoá máu đều trong giới hạn bình thường riêng công thức máu có hồng cầu 3,7 triệu, Hemoglobin 97 g/l.

Hội chẩn khi vào viện chưa nghĩ đến có chảy máu trong cho nên quyết định cho thai phụ nhập viện vào khoa sản I theo dõi. Hội chẩn chuyên khoa ngoại để loại trừ các vấn đề liên quan đến ngoại khoa, kết quả chỉ thấy có dâú hiệu ổ bụng có dịch, chưa thấy nguyên nhân khác. Tiếp tục theo dõi tại khoa sau một ngày, tình trạng có vẻ khá hơn, bệnh nhân đỡ đau hơn và toàn trạng bệnh nhân không có gì thay đổi, nhất là thai nhi vẫn trong trạng thái bình thường, kể cả trên siêu âm cũng như ghi nhịp tim thai.

Đến 9h ngày 11/11/2010 (sau 1 ngày nằm viện theo dõi), khám: thai phụ cho biết đỡ đau bụng nhiều, tử cung không có cơn co, tim thai vẫn tốt, bụng vẫn mềm nhưng da thai phụ có dấu hiệu hơi xanh và niêm mạc nhợt nhạt nhẹ, mạch, huyết áp không thay đổi, riêng xét nghiệm công thức máu thấy số lượng tiểu cầu giảm còn 3 triệu 3, huyết sắc tố giảm còn 86 g/l. Nghĩ đến có dấu hiệu chảy máu trong, tiến hành siêu âm thai thấy thai vẫn bình thường, có trọng lượng ước khoảng 1200- 1300g, rau bám đáy ở sừng bên phải cùng nghi ngờ có dấu hiệu rau cài răng lược cho nên đã cố gắng tìm các gợi ý của siêu âm nhưng hoàn toàn âm tính, ổ bụng người mẹ có nhiều dịch.

Dựa trên các dấu hiệu về tiền sử của thai phụ, bụng lại có dịch, công thức máu có thay đổi cho nên chẩn đoán xác định là: Thai 31 tuần, chảy máu trong và nghi ngờ do rau cài răng lược mà chảy máu ở vị trí rau bám.

Phẫu thuật cấp cứu đựơc chỉ định. Mổ lấy thai theo kỹ thuật kinh điển lấy một cháu trai nặng 1100g, khóc được, trong ổ bụng có khoảng 500ml máu đen và 100g máu cục, kiểm tra không có vỡ tử cung nhưng tại vị trí góc tử cung bên phải vị trí rau bám thấy hình ảnh rau cài răng lược một phần đâm xuyên qua thành tử cung gây chảy máu. Sau đó tiến hành cắt tử cung bán phần để lại 2 phần phụ.

Đây là 1 trường hợp bệnh lý khó chẩn đoán bởi nó không theo quy luật bình thường. Trường hợp này có những khó khăn cho nên không chẩn đoán được ngay vì: Thai phụ có tiền sử mổ tắc ruột cho nên nhiều khi bị lẫn với những trường hợp đau bụng do tắc ruột hoặc bán tắc ruột; Tuổi thai 31 tuần không có dấu hiệu doạ đẻ non, không có ra máu âm đạo, không có cơn co tử cung, cho nên tất cả đều không nghĩ là đau bụng này là có nguồn gốc từ tử cung, cho nên tất cả các lần khám đều ở khoa ngoại, còn ở khoa sản chỉ khám để loại trừ nguyên nhân ở tử cung; Thai phụ không có tiền sử mổ cũ, không có rau tiền đạo, bánh rau bám đáy tử cung hoàn toàn, không có dấu hiệu suy thai kể cả siêu âm doppler cũng như theo dõi ghi nhịp tim thai bằng máy.

Tuy nhiên trường hợp này vẫn được chẩn đoán đúng và có xử trí kịp thời cho nên cứu được cả mẹ và con, bởi vì: được theo dõi rất sát của khoa sản bệnh lý kể cả về mặt lâm sàng cũng như cận lâm sàng; sự phối hợp rất chặt chẽ giữa các bệnh viện với nhau để loại trừ nguyên nhân có thể; công tác hội chẩn sát sao của khoa với các bác sĩ thường trú và Ban giám đốc.

Phải khẳng định sự quyết đoán của bác sĩ điều trị, bác sĩ trưởng khoa, bác sĩ thường trú thông qua việc thảo luận, xem xét các nguy cơ về mặt tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng và các chẩn đoán loại trừ của các chuyên khoa khác, là rất quan trọng để chẩn đoán chính xác, xử trí kịp thời và kết quả của cả quá trình đó đã thành công.

Đây là 1 trường hợp bệnh lý hiếm gặp, khó chẩn đoán nhưng nếu bỏ sót thì biến chứng của nó khó tiên đoán được, thậm chí liên quan đến tính mạng của mẹ và con. Việc chẩn đoán và xử trí thai của trường hợp này thể hiện được trình độ chuyên môn của khoa, của bệnh viện và thể hiện được vai trò của sự kết hợp hội chẩn và việc theo dõi diễn biến của các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng ở thai phụ một cách nghiêm túc, chặt chẽ và rất chuyên nghiệp.

Đây cũng là một bài học rất tốt giúp cho thực hành hàng ngày.

                                      TS Trần Danh Cường- Bs Nguyễn Đình Tời

                                      Ths Dương Thị Thu Hiền

                                      Tập thể khoa sản Bệnh lý Bệnh viện PSTW